●認定試験の受験を希望される方は、下記のとおり必要書類の提出を行なって下さい。

記 　

１　受験に必要な書類

（1）飯田下伊那地域糖尿病療養指導士　受験申込書　（様式２）

（2）糖尿病療養指導業務に従事した証明書　　（様式４）

（3）糖尿病療養指導自験例の記録^※　（５症例分のレポート）　（様式５）

　（※各項目にあたり、勤務先によっては記入できない箇所は「不明」と記入して下さい）

（4）受講証明書 （研修会出席の捺印のあるもの）のコピー

（5）医療職免許証のコピー

（6）官製はがき１枚 （表に自分の氏名・住所を記載）

　　　※様式２,４,５は 書類のﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞﾍﾟｰｼﾞ からダウンロードすることができます。

２　受験料　2,000円 （指定口座へお振込みください）

　　　　《 振込口座 》　　みなみ信州農業協同組合　伊賀良支所

　　　　　　　　　　　　　　 普通 0013573

　　　　　　　　　　　　　　 名義 飯田下伊那地域糖尿病療養指導士育成会

３　提出期限　 １2月末日 (受験料振込み期限含む)

４　提出先　　 〒395-8502　

　　　　　　　　　飯田市立病院 地域医療連携係

　　　　　　　　　飯田下伊那地域糖尿病療養指導士育成会 事務局